Οι κιρσώδεις φλέβες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνηςείναι μια εκτασία φλεβικών αγγείων που εμφανίστηκαν κατά την περίοδο κύησης και συνδέονται παθογενετικά με αυτήν. Εκδηλώνεται από σοβαρότητα, παραισθησία, πόνο στα κάτω άκρα και εξωτερικά γεννητικά όργανα, πρήξιμο, συσπάσεις των μυών, τροφικές βλάβες του δέρματος. Διαγιγνώσκεται με εξέταση, μεθόδους αγγειοσκόπησης υπερήχων. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η θεραπεία περιορίζεται συνήθως σε θεραπεία συμπίεσης με διόρθωση ύπνου και ανάπαυσης, σωματικής δραστηριότητας και διατροφής. Ίσως ο διορισμός των φλεβοτονικών, των φλεβοπροστατευτικών, των αντιπηκτικών, των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων. Οι χειρουργικές θεραπείες χρησιμοποιούνται συνήθως μετά τον τοκετό.
Γενικές πληροφορίες
Οι κιρσοί (κιρσοί) είναι μία από τις πιο κοινές αγγειακές παθήσεις που σχετίζονται με την περίοδο κύησης. Σύμφωνα με μελέτες, έως και 15-20% των ανθρώπων πάσχουν από φλεβική παθολογία, ενώ τα 2/3 από αυτά είναι γυναίκες και το 60-80% των περιπτώσεων φλεβικής εκτασίας έχουν προκύψει λόγω εγκυμοσύνης. Η ασθένεια συνήθως διαγιγνώσκεται για πρώτη φορά σε νεαρούς ασθενείς, το 75% των οποίων είναι κάτω των 30 ετών. Σε περισσότερα από τα δύο τρίτα των περιπτώσεων, η κλινική των κιρσών ξεκινά μετά την 20η εβδομάδα της πρώτης εγκυμοσύνης. Η συνάφεια της έγκαιρης διάγνωσης των κιρσών σχετίζεται με την υψηλή πιθανότητα εμβρυϊκής ανεπάρκειας και τον κίνδυνο θανατηφόρων θρομβοεμβολικών επιπλοκών ελλείψει κατάλληλης θεραπείας.
Λόγοι
Λαμβάνοντας υπόψη τα στατιστικά στοιχεία σχετικά με την επίπτωση των κιρσών κατά τη διάρκεια της κύησης, οι περισσότεροι ειδικοί στον τομέα της μαιευτικής και της γυναικολογίας θεωρούν την ασθένεια ως επιπλοκή της εγκυμοσύνης. Ο παράγοντας προδιάθεσης που προκαλεί αγγειακή εκτασία στο 91% των ασθενών είναι μια γενετικά καθορισμένη ανεπάρκεια της θήκης μεσαίας φλέβας, στην οποία η ποσότητα της ουσίας κολλαγόνου μειώνεται και η περιεκτικότητα των πολυσακχαριτών αυξάνεται. Η ανάπτυξη κιρσών σε συνταγματικά προδιάθετες γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης διευκολύνεται από:
- Αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος. Η αύξηση του BCC σε έγκυες γυναίκες κυμαίνεται από 30-50% (όταν μεταφέρουν 1 παιδί) έως 45-70% (εάν υπάρχουν 2 ή περισσότερα έμβρυα στη μήτρα). Αυτός ο αντισταθμιστικός μηχανισμός επιτρέπει την εξασφάλιση επαρκούς παροχής αίματος στο παιδί, τα ζωτικά όργανα της γυναίκας και το εμβρυϊκό πλακούντα σύστημα.
- Ορμονική προσαρμογή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Κατά τη διάρκεια της κύησης, οι ωοθήκες και ο πλακούντας εκκρίνουν εντατικά την προγεστερόνη και τη χαλάρωση. Υπό την επίδραση αυτών των ορμονών, οι ίνες των λείων μυών των φλεβών χαλαρώνουν και λαμβάνει χώρα η δομική ανακατασκευή του συνδετικού ιστού. Ως αποτέλεσμα, το αγγειακό τοίχωμα αντιμετωπίζει χειρότερα την αυξημένη ενδοφλέβια πίεση.
- Αγγειακή συμπίεση από την έγκυο μήτρα. Η αναπτυσσόμενη μήτρα συμπιέζει την κατώτερη φλέβα και τη λαγόνια φλέβα. Η εκροή αίματος από τη λεκάνη και τα κάτω άκρα μειώνεται, αυξάνεται η ενδοαγγειακή πίεση, η οποία προκαλεί τέντωμα των φλεβικών τοιχωμάτων. Η επίδραση αυτού του παράγοντα παίζει βασικό ρόλο στο σχηματισμό κιρσών μετά την 25η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.
- Αλλαγές στο σύστημα αιμόστασης. Καθώς πλησιάζει η εργασία, η ινωδολυτική δραστηριότητα του αίματος μειώνεται και ο αριθμός των παραγόντων πήξης αυξάνεται. Αυτός ο μηχανισμός προσαρμογής στοχεύει στη μείωση του όγκου της φυσιολογικής απώλειας αίματος κατά τη διάρκεια της εργασίας. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα θρόμβωσης παθολογικά αλλοιωμένων φλεβών.
Ένας επιπλέον etiofactor που συμβάλλει στην εμφάνιση κιρσών σε έγκυες γυναίκες είναι η μείωση της σωματικής δραστηριότητας. Με ανεπαρκή εργασία των σκελετικών μυών, αυξάνεται η στασιμότητα του αίματος στα πόδια και τη λεκάνη. Η κατάσταση επιδεινώνεται παρουσία υπερβολικού σωματικού βάρους, στην οποία υπάρχει ακόμη μεγαλύτερη αύξηση του όγκου του αίματος που κυκλοφορεί στο αγγειακό κρεβάτι του ασθενούς.
Παθογένεση
Το σημείο εκκίνησης στην ανάπτυξη κιρσών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η διακοπή των αντισταθμιστικών ικανοτήτων της συσκευής βαλβίδων του φλεβικού δικτύου. Λόγω της αύξησης του BCC και της μηχανικής απόφραξης στην εκροή από τα κάτω άκρα, όταν συμπιέζονται οι κύριες φλέβες, το αίμα ασκεί αυξημένη πίεση στο αγγειακό τοίχωμα. Η γενετικά κληρονομική αποτυχία των ινών του συνδετικού ιστού ενισχύεται από τη χαλάρωση του αγγειακού λείου μυός υπό τη δράση της προγεστερόνης. Ως αποτέλεσμα, ο αυλός της φλέβας διαστέλλεται, οι βαλβίδες σταματούν να κλείνουν, το αίμα εναποτίθεται στο αγγειακό σύστημα των κάτω άκρων. Καθώς η ασθένεια αναπτύσσεται, η παθολογική διαδικασία μπορεί να εξαπλωθεί στα αγγεία του αιδοίου δακτυλίου, του κόλπου και της μικρής λεκάνης.
Ταξινόμηση
Τα κύρια κριτήρια για τη συστηματοποίηση των μορφών κιρσών είναι ο ανατομικός επιπολασμός της φλεβικής στάσης και η σοβαρότητα της νόσου. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει μια διαφοροποιημένη επιλογή θεραπευτικών αγωγών για διαφορετικές παραλλαγές της διαταραχής. Λαμβάνοντας υπόψη τη συμμετοχή διαφόρων οργάνων στη διαδικασία, διακρίνονται οι κιρσοί των κάτω άκρων, οι κιρσώδεις κιρσοί, οι κιρσοί των πυελικών οργάνων. Ανάλογα με τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων, διακρίνονται τα ακόλουθα στάδια επέκτασης των φλεβικών αγγείων των κάτω άκρων:
- Αντισταθμισμένες κιρσούς. Δεν υπάρχουν εξωτερικά σημάδια αγγειακής εκτασίας, η έγκυος γυναίκα σημειώνει κόπωση των ποδιών μέχρι το τέλος της ημέρας, δυσφορία στους μυς του μοσχαριού κατά τη διάρκεια της άσκησης και γρήγορο περπάτημα.
- Υποζημιωμένες κιρσούς. Ένα αγγειακό μοτίβο ("αστέρια") εμφανίζεται στο δέρμα. Το βράδυ, τα πόδια διογκώνονται, τη νύχτα υπάρχουν κράμπες, μούδιασμα, πόνος. Οι μώλωπες και οι γρατζουνιές επουλώνονται περισσότερο από το συνηθισμένο.
- Αποζημιωμένες κιρσούς. Ο ασθενής ανησυχεί συνεχώς για πόνο στα πόδια, αυξάνεται το πρήξιμο. Οι φλέβες έχουν μεγεθυνθεί, κόμπους. Το δέρμα είναι υπερχρωματισμένο. Υπάρχουν σημάδια εκζέματος και τροφικών διαταραχών.
Με πυελικές κιρσούς σε έγκυες γυναίκες, η ασθένεια αναπτύσσεται επίσης σταδιακά. Στο πρώτο στάδιο, η διάμετρος των προσβεβλημένων αγγείων σε οποιοδήποτε φλεβικό πλέγμα της λεκάνης δεν υπερβαίνει τα 5, 0 mm. Με το δεύτερο, η μήτρα ή οι ωοθήκες εμπλέκονται στη διαδικασία, ο αυλός των αγγείων είναι 6, 0-10, 0 mm. Το τρίτο χαρακτηρίζεται από έκσταση φλεβών άνω των 10 mm με πλήρη συμμετοχή όλων των πυελικών φλεβικών πλεγμάτων.
Συμπτώματα των κιρσών
Στο 80-82% των ασθενών, η ασθένεια ξεκινά με αίσθημα βαρύτητας, έντασης, "βουητό" στα πόδια, αυξάνεται το βράδυ και κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης. Η συμπτωματολογία των κιρσών αυξάνεται σταδιακά. Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται σε ορισμένες περιοχές των μυών, εμφανίζεται πόνος, ο οποίος αρχικά αναπτύσσεται με παρατεταμένη στάση, εκτελώντας σωματική εργασία. Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, ο πόνος γίνεται σταθερός και η έντασή του μπορεί να είναι τόσο έντονη που η έγκυος αντιμετωπίζει δυσκολίες στην ανεξάρτητη μετακίνηση. Έως το 60% των ασθενών σημειώνουν κράμπες στους μυς του μόσχου, έως και 40-50% - απώλεια ευαισθησίας, μούδιασμα των ποδιών, έως και 30% - φαγούρα.
Στο στάδιο της αντιστάθμισης των κιρσών, εμφανίζονται εξωτερικά σημάδια επέκτασης των επιφανειακών φλεβών. Πρώτον, σχηματίζονται περιοχές του δικτυωτού αγγείου και των τελαγγειεκτασιών ("πλέγμα" και "αστέρια") στο δέρμα. Στη συνέχεια, το φλεβικό μοτίβο γίνεται ξεχωριστό. Οι φλέβες φαίνονται διασταλμένες, περίπλοκες και οζώδεις με την πάροδο του χρόνου. Η εξάπλωση της εκτασίας στα βαθιά αγγεία αποδεικνύεται από την εμφάνιση οιδήματος στις αρθρώσεις του αστραγάλου και στα κάτω πόδια. Με την αποσυμπίεση των κιρσών, το δέρμα των ποδιών φαίνεται υπερχρωματισμένο, αναπτύσσεται έκζεμα. Εάν η παθολογία προέκυψε πολύ πριν από την εγκυμοσύνη, είναι πιθανή δυστροφία του υποδόριου λιπώδους ιστού, τροφικά έλκη.
Στο 4% των ασθενών, η νόσος επηρεάζει τις φλέβες του αιδοίου, του κόλπου και της μικρής λεκάνης. Με αιδοφόρα και κολπικά κιρσούς, δυσφορία, διάταση, βαρύτητα, κνησμός παρατηρούνται στην περιοχή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Μπορεί να υπάρχει οίδημα του περινέου και των χειλέων, επαφή με αιμορραγία από τον κόλπο μετά το σεξ. Το σύνδρομο της πυελικής συμφόρησης εκδηλώνεται τραβώντας ή πονώντας πόνοι στην κάτω κοιλιακή χώρα, οι οποίοι εκπέμπουν στην κάτω πλάτη, στον ιερό, στη βουβωνική χώρα και στα εξωτερικά γεννητικά όργανα. Η δυσπαρεουνία (πόνος κατά τη συνουσία) είναι χαρακτηριστική. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ανιχνεύονται δυσουρικές διαταραχές.
Επιπλοκές
Ελλείψει κατάλληλης θεραπείας, οι κιρσώδεις φλέβες σε έγκυες γυναίκες μπορεί να περιπλέκονται από την ανάπτυξη τροφικών ελκών, ερυσίπελας, θρομβοφλεβίτιδας, θρόμβωσης επιφανειακών και βαθιών φλεβών, θρομβοεμβολισμού της πνευμονικής αρτηρίας και άλλων μεγάλων αγγείων κατά τη διάρκεια της εργασίας. Στο 40-45% των περιπτώσεων, η ανεπάρκεια του πλακούντα συμβαίνει με οξεία και χρόνια υποξία του εμβρύου. Στο 25% των ασθενών, παρατηρούνται ανωμαλίες στην εργασία (αδυναμία εργατικού δυναμικού, ασυμφωνία της συσταλτικής δραστηριότητας του μυομητρίου). Με τις κολπικές κιρσούς, είναι δυνατή η μαζική τραυματική πορεία της περιόδου μετά τον τοκετό. Σχεδόν το ένα τρίτο των γυναικών που εργάζονται έχουν ελαττώματα στο διαχωρισμό του πλακούντα και την απόρριψη του πλακούντα. Οι μακροπρόθεσμες συνέπειες των κιρσών που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι αιμορροΐδες, απενεργοποίηση χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και πυελικός πόνος.
Διαγνωστικά
Με την εμφάνιση χαρακτηριστικών σημείων του δέρματος, η διάγνωση των κιρσών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνήθως δεν παρουσιάζει δυσκολίες. Τα καθήκοντα του διαγνωστικού σταδίου είναι να προσδιορίσουν το στάδιο και τον εντοπισμό της φλεβικής εκτασίας, να αποκλείσουν άλλες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν στασιμότητα στο αγγειακό σύστημα των κάτω άκρων. Οι πιο ενημερωτικές μέθοδοι έρευνας είναι:
- Επιθεώρηση καρέκλας. Η μελέτη αποκαλύπτει χαρακτηριστικές αλλαγές στα φλεβικά αγγεία στην περιοχή του αιδοίου και στους εσωτερικούς μηρούς - εκτασία, χελώνα, οζώδη. Είναι πιθανό οίδημα των χειλέων και του περινέου. Όταν παρατηρείται στους καθρέφτες, ο κολπικός βλεννογόνος φαίνεται υπερτροφικός, κυανωτικός. Τα κολπικά θησαυροφυλάκια με αμφίδρομη ψηλάφηση εξομαλύνονται, συχνά επώδυνα.
- USDG του φλεβικού συστήματος. Κατά τη σάρωση με υπερήχους, εκτιμάται το σχήμα και η διάμετρος των αγγείων, το μήκος τους, η ανατομική θέση και η κατάσταση του τοιχώματος. Η μέθοδος σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε τις ζώνες διακλάδωσης, τη συνοχή της συσκευής βαλβίδας, την ευκρίνεια των φλεβών, την παρουσία και την κατεύθυνση της παλινδρόμησης. Μπορείτε να σαρώσετε τόσο τα αγγεία των κάτω άκρων όσο και την κατώτερη φλέβα (υπερηχογράφημα IVC).
- Διπλή σάρωση αγγείων ποδιών. Το πλεονέκτημα της μη επεμβατικής μεθόδου, η οποία συνδυάζει παραδοσιακές μελέτες υπερήχων και Doppler, δεν είναι μόνο η λήψη λεπτομερών πληροφοριών σχετικά με τις παραμέτρους ροής του αίματος, αλλά και την οπτικοποίηση του φλεβικού δικτύου. Το Duplex angioscanning χρησιμοποιείται για μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της κατάστασης των επιφανειακών, διάτρητων και βαθιών αγγείων.
Οι ακτινοδιαγνωστικές μέθοδοι (κιρσογραφία, εκλεκτική ωοθηκογραφία, ανερχόμενη φλεβογραφία των άκρων, πυελική φλεβογραφία, CT φλεβογραφία, φλεβοσκοπιογραφία, κ. λπ. ) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης χρησιμοποιούνται σε περιορισμένο βαθμό λόγω πιθανής αρνητικής επίδρασης στο έμβρυο. Σε δύσκολες περιπτώσεις, με υποψία πυελικών κιρσών, η διαγνωστική λαπαροσκόπηση πραγματοποιείται με προσοχή. Η διαφορική διάγνωση των κιρσών των ποδιών πραγματοποιείται με σταγόνα εγκύων γυναικών, καρδιακή ανεπάρκεια, λεμφοίδημα, οξεία θρόμβωση του φλεβικού συστήματος. Οι κιρσώδεις φλέβες της μικρής λεκάνης πρέπει να διαφοροποιούνται από την ενδομητρίωση των γεννητικών οργάνων, τη χρόνια φλεγμονώδη παθολογία των πυελικών οργάνων, τα υποβρύχια και υποβρύχια μυώματα της μήτρας, τις κύστες και άλλους όγκους των ωοθηκών. Εκτός από την παρατήρηση ενός μαιευτήρα-γυναικολόγου, συνιστάται στον ασθενή να συμβουλευτεί έναν φλεβολόγο, καρδιολόγο και ογκολόγο.
Θεραπεία των κιρσών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας για κιρσούς σε έγκυες γυναίκες είναι η διακοπή της εξέλιξης της διαταραχής, ο μετριασμός της σοβαρότητας της κλινικής εικόνας και η πρόληψη πιθανών θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Οι μη φαρμακολογικές μέθοδοι θεωρούνται προτιμότερες, εάν είναι απαραίτητο, συμπληρωμένες με φαρμακοθεραπεία σε ασφαλείς περιόδους κύησης:
- Θεραπεία συμπίεσης. Συνιστάται σε μια γυναίκα με επιβεβαιωμένη διάγνωση των κιρσών κάθε μέρα καθ 'όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, να χρησιμοποιεί ελαστικούς επιδέσμους, ειδικά καλσόν συμπίεσης ή καλσόν 1-2 τάξεων συμπίεσης κατά τον τοκετό και την περίοδο μετά τον τοκετό. Η θεραπεία με συμπίεση μειώνοντας μηχανικά τη διάμετρο των επιφανειακών φλεβών επιταχύνει τη ροή του αίματος, μειώνει το πρήξιμο και τη συμφόρηση.
- Φυτοφωτικά και φλεβοπροστατευτικά φυτά. Η επίδραση της χρήσης φαρμάκων αυτής της ομάδας σχετίζεται με αύξηση του τόνου του φλεβικού τοιχώματος, μείωση της διαπερατότητάς του, βελτίωση της μικροκυκλοφορίας, ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και εκροή λεμφών. Το πλεονέκτημα των περισσότερων βιοφλαβονοειδών είναι ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας. Τα φλεβοτονικά φάρμακα συνταγογραφούνται τόσο σε μορφή δισκίου όσο και εξωτερικά.
- Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες. Παρουσία σημείων που δείχνουν την τάση για αυξημένη πήξη και την απειλή ανάπτυξης DIC, χρησιμοποιούνται φάρμακα με αντιθρομβωτική δράση με προσοχή. Για τη βελτίωση της ρεολογίας του αίματος και της αγγειακής μικροκυκλοφορίας, φαίνονται φαρμακευτικοί παράγοντες που αποτρέπουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και έχουν αγγειοπροστατευτική δράση.
Συνιστώνται σε έγκυες γυναίκες με κιρσούς ειδικά συμπλέγματα ασκήσεων φυσικοθεραπείας, μασάζ λεμφικού παροχέτευσης, δοσιμετρικό περπάτημα, καθημερινό ανερχόμενο ντους αντίθεσης. Η διόρθωση της διατροφής περιλαμβάνει την κατανάλωση τροφών πλούσιων σε φυτικές ίνες και φυτικά λίπη. Η σκληροθεραπεία με ένεση, η μινιμπλεκτομή, η εγκάρσια τομή, η πήξη του ενδορινικού λέιζερ και άλλες χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας χρησιμοποιούνται σε εξαιρετικές περιπτώσεις με σοβαρές μορφές της νόσου, σύνδρομο σοβαρού πόνου και παρουσία επιπλοκών. Τις περισσότερες φορές, η χειρουργική διόρθωση πραγματοποιείται στο τέλος της περιόδου γαλουχίας.
Τακτική παράδοσης
Η προτιμώμενη μέθοδος παράδοσης για κιρσούς είναι ο φυσικός τοκετός, στην αρχή του οποίου οι ελαστικοί επίδεσμοι ή τα ενδύματα συμπίεσης εφαρμόζονται στα κάτω άκρα της γυναίκας. Οι ασθενείς με κιρσούς αιδοίου-κόλπου απαιτούν ιδιαίτερα προσεκτική διατήρηση της επίμονης περιόδου με την εκτέλεση προστατευτικής περινεοτομής, σύμφωνα με ενδείξεις. Κατά τη διάρρηξη των φλεβών, τα κατεστραμμένα αγγεία απολινώνονται προσεκτικά με επαναλαμβανόμενες ραφές του ομίλου. Η καισαρική τομή συνιστάται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών και σοβαρών κιρσών.
Πρόβλεψη και πρόληψη
Με την έγκαιρη ανίχνευση και επαρκή θεραπεία, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Για προφυλακτικούς σκοπούς, συνιστάται να έχετε επαρκή νυχτερινό ύπνο και περιοδική ανάπαυση καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας σε ύπτια θέση με τα πόδια τοποθετημένα σε σταθερή επιφάνεια υπό γωνία 30 °. Οι έγκυες γυναίκες με βαριά κληρονομικότητα πρέπει να αρνούνται να φορούν παπούτσια με τακούνια άνω των 5 cm, να περιορίζουν τη διάρκεια του καθίσματος ή της στάσης και να ελέγχουν την αύξηση βάρους.
Για την πρόληψη των κιρσών, το καθημερινό περπάτημα, η μείωση της πρόσληψης αλατιού, η λήψη παρασκευασμάτων βιταμινών που ενισχύουν το αγγειακό τοίχωμα είναι αποτελεσματικά. Οι ασθενείς με κιρσούς που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, εάν ενδείκνυται, υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις για τη διόρθωση της νόσου.